Вести

Карли се управо вратила у Луизијану да гледа филм са својом девојком и седне.Било је то у пролеће 2017. године, а око две недеље раније, Карли, 34-годишња транс жена, била је подвргнута вагинопластици: процедури која се понекад ради након повреде или рака, али најчешће ради неге у вези са трансформацијом.Карли је одабрала хирурга, др Кети Румер, специјализовану за процедуре потврде пола у области Филаделфије.
Скајпом су се јавили месецима који су претходили операцији, али се никада нису лично срели пре операције.Карли је рекла да је накратко посетила доктора пре него што је гурнута у операциону салу, али није више видела др Румер током три дана опоравка у болници.Недељу дана након операције, медицинска сестра ју је заказала за накнадни преглед.
По повратку кући из филма "Луизијана", Карли је поближе погледала своју нову вулву.Док већина двонедељних постоперативних вулва изгледа неугледно, Карли је била шокирана када је пронашла „велики комад мртве коже величине палца“, рекла је.Следећег јутра позвала је број за хитне случајеве који је обезбеђен и послала е-поруку у канцеларију др Румера.У понедељак је канцеларија саветовала Карли да пошаље слике проблематичних подручја е-поштом како би их прегледали хирурзи.Неколико дана касније, Карли и њена мајка рекле су да су се чуле са доктором који је био на одмору и рекле су Карли да нема о чему да брине.Др Румер је рекла да би њена мајка, хирург у пензији, могла да пресече кожу која надвисује ако и даље буде болна.
Предлог је шокирао Карли и њену мајку.Рекла је да јој гениталије смрде "лоше" и да су јој усне опуштене са танким слојем коже.Недељу дана након разговора са др Румером, Карли је рекла да је отишла код локалног гинеколога, који се успаничио и одвео Карли у баптистичку болницу Осхнер у Њу Орлеансу на хитну операцију.Део Карлине вагине био је захваћен некротизирајућим фасциитисом, инфекцијом која је опасна у било којој операцији.Ово често узрокује губитак ткива у зараженом подручју.
Карли је оперисао тим лекара, од којих ниједан није имао искуства са постоперативном вулвом или вагином — после операције гениталије се мало разликују од оних цисродних.Два дана је провела на одељењу интензивне неге и укупно пет дана у болници.И она и њена мајка су рекле да су многи позиви Карлине мајке и њеног акушера/гинеколога у ординацију др Румера остали без одговора за то време.
Када су добили одговор из ординације др Румера – административни неред са Карлином документацијом – хирург је био узнемирен што Карли није заказала лет за Филаделфију да би лекари решили проблем.Према речима Карли и њене мајке, др Румер им је одбрусио телефоном са Карлином мајком: „Јасно се сећам да сам то чула тог дана“, рекла је Карли, која је могла да чује разговор.„Др.Румер је рекао: „Пратио сам ВПАТХ смернице за лечење свог пацијента.Ако мислите да можете боље, зашто јој не дате вагину?"
Др Румер је мислио на Светско професионално удружење за здравље трансродних особа (ВПАТХ), које развија смернице и најбоље праксе за здравље трансродних особа широм света.Организација која делује као активни чувар капије има строга правила која дозвољавају пацијентима да се подвргну хируршким захватима везаним за транзицију, али не контролише експлицитно праксу извођења ових процедура.Потенцијални пацијенти попут Карли су у основи сами када је у питању проналажење лекара за операцију.
Др Румер је искусан хирург: он води сопствену ординацију од 2007. године, лечи трансродне пацијенте од 2016. године и годишње обави до 400 процедура за афирмацију пола, укључујући феминизацију лица, повећање груди и ГРС.Године 2018, др Румер се појавио у документарцу НБЦ-а о трансформацији студента.Према њеној веб страници, она је једна од ретких сертификованих женских пластичних хирурга у области три државе Филаделфије, чланица Америчке академије за ортопедску хирургију и директорка пластичне хирургије на Филаделфијском колеџу за остеопатску медицину (ПЦОМ) .и стипендија из реконструктивне хирургије.Чланица је ВПАТХ-а од 2010. (Потпуно откривање: имала сам хируршке консултације са др Румером преко Скајпа крајем септембра 2017, али сам на крају одлучила да видим другог хирурга.)
Многи пацијенти који долазе код др Румер на операцију кука задовољни су резултатима.Али онима који су незадовољни својим поступцима које води др Румер или други, тешко је смислено одговорити на њихове жалбе.У веома политизованом свету хирургије која афирмише род, може бити тешко пронаћи одговоре на питања о стандардној нези.Заговорници описују различите хируршке праксе и „трансродне центре изврсности“ које надгледају локалне болнице и владини медицински одбори.Канцеларије могу веома да варирају када је у питању однос пацијената и лекара и специфична обука хирурга.
Када се то догоди, може бити тешко говорити о тако приватном питању – Карли је тражила псеудоним из страха од одмазде и јавно је указала на тако лично питање медијима.Говорење у време када мало људи има приступ медицинској нези након трауматског искуства могло би се искористити од стране анти-трансродних активиста или од стране адвоката протумачено као корак уназад.
Карлине речи су објављене на форумима против трансродних особа када је објавила своје искуство са др Румером на огласној табли како би упозорила друге потенцијалне пацијенте.Њена жалба Одељењу за професионалне и професионалне послове Пенсилваније није резултирала никаквом званичном радњом.Џезабел је интервјуисала још четири особе које су рекле да имају проблема са процедурама које је др Румер изводио, од навода о лошој накнадној нези до вагиналних структура које су им изазивале јак бол или вулве које нису изгледале анатомски исправно.Проблем.Поред тога, од 2016. године, било је четири тужбе против лекара о сличним питањима, а све су завршене вансудском арбитражом.Године 2018, Медицински одбор Пенсилваније контактирао је хирурга након што је друга група трансродних особа које су је виделе како говори на конференцији о трансродној медицини поднела жалбу у којој се наводи да је доктор фалсификовао стопе успеха, али дисциплинске мере нису предузете.
Како је др Румер написала на својој веб страници и тврдила на суду, изгледа да су ове компликације биле резултат непоштовања постоперативних упутстава њене ординације или део разумног ризика сваке такве процедуре.Али када је Језабел отишла код др Румера са детаљном листом питања и изјавама пацијената, добили смо одговор од адвоката.У априлу су адвокати др Румера покушали да ме позову у неповезаном случају за клевету, захтевајући да предам „све белешке, мејлове, документе и истраживања“ у вези са причом.Непосредно пре објављивања, др Румер је поново одбила да коментарише и, преко својих адвоката, запретила је да ће додати Језабел у њену тужбу за клевету која је у току.
Искуства и потешкоће ових пацијената у проналажењу помоћи нису били повезани ни са једним лекаром.Како потражња за ГРС расте, могла би бити још већа забринутост: без наменског механизма за пријављивање погођених пацијената или агенције задужене да регулише детаље трансафирмативне неге, пацијенти који траже ове процедуре биће блокирани.не постоји гаранција квалитета услуге при пријави, и није јасно како даље ако нису задовољни резултатима.
Иако свака операција, посебно на најосетљивијим деловима тела, носи ризике, ГРС не представља ризик за трансродне жене.Према студији из 2018. године, проценат трансродних особа које на крају пожале због вагинопластике је око 1 проценат, што је знатно испод просека за операције колена.У ствари, најчешћи разлог за жаљење због операције је лош исход.
Савремена техника вагинопластике развијена је у Европи пре више од 100 година и практикује се у САД најмање последњих 50 година.Године 1979. Универзитет Џонс Хопкинс је престао да нуди ГРС из политичких разлога, иако је то била једна од водећих болница у Сједињеним Државама која је развила ову праксу.Многе друге болнице су следиле њихов пример, а Министарство здравља и социјалних услуга забранило је Медицаре-у да покрије процедуру 1981. године, што је навело већину осигуравајућих компанија да изричито искључе покриће везано за трансродне особе из приватних планова осигурања убрзо након тога.
Као резултат тога, неколико специјалиста у САД уопште нуди операцију доњег дела тела, служећи малој групи пацијената који заиста могу да приуште операцију.Већина трансродних особа била је приморана да плаћа операције из свог џепа до 2014. године, када је Обамина администрација вратила Медицаре покриће за операције потврђивања пола и забранила искључења осигурања за операције трансродних особа 2016. Када се донесу политике из Обамине ере, више трансродних особа ће бити у могућности да плати за ове процедуре путем осигурања или Медицаид-а, а неке болнице журе да испуне заостале потребе.
Међутим, такве процедуре су скупе: вагинопластика кошта око 25.000 долара.Студија из 2018. коју су спровели истраживачи са Универзитета Харвард и Универзитета Џонс Хопкинс открила је да се између 2000. и 2014. године значајно повећао број операција верификације трансродних особа, при чему је све већи број њих приватно осигуран или плаћен од стране Медицаид-а.„Како се обухват ових процедура повећава, тако ће се повећавати и потреба за вештим хирурзима“, закључили су истраживачи.Али постоји неколико стандардизованих правила о томе шта „квалификован“ значи, а друге области медицинске професије утичу на промену пола.на проблем.Хирурзи се јављају разним институцијама, а ГРС обука може се кретати од једнонедељног посматрања код познатог хирурга до вишегодишњег програма приправништва.Не постоје независни ресурси доступни пацијентима за добијање података о стопи хируршких компликација.Често се пацијенти ослањају искључиво на податке које дају сами хирурзи.
Иако је безброј људи имало користи од покривености ГРС-ом, један нежељени нежељени ефекат је оно што је хирург за родне проблеме са седиштем у Сан Франциску, др Марси Бауерс, назива културом „збогом“.болницу у предвиђеном року, а не умријети од неке страшне компликације, или бити више пута поново хоспитализовани“, рекла је, „тако се мери успех“.постану „пожељни пружаоци услуга“ ефективним привлачењем нових пацијената у своју праксу на основу ових показатеља.
У мају 2018., 192 постоперативна трансродна пацијента написала су отворено писмо ВПАТХ-у изражавајући забринутост у вези са тренутним системом у којем хирурзи пацијентима са ограниченим ресурсима нуде „бесплатну или јефтину операцију како би добили стопу компликација уз преоперативно саветовање“.академске публикације и јавно говорење о хируршком искуству, експерименталној хирургији без информисаног пристанка, нетачним медицинским информацијама датим пацијентима и неадекватној накнадној нези пацијената.
„Још увек постоји неравнотежа између потражње и броја људи обучених за ове процедуре“, рекла је др Лорен Шехтер, изабрана председница Америчког друштва родних хирурга.„Наравно да је наш циљ да образујемо више људи како људи не би морали да путују, барем у кључним областима... Тако да постоји и кашњење између правилног образовања људи и покретања институционалних центара [и] болница.”
Смањење кашњења да би се задовољила растућа потражња за процедурама афирмације рода често значи смањење вредних могућности обуке за болнице и хирурге.„У суштини, два корака напред и један корак назад“, рекао је Џејмисон Грин, бивши председник ВПАТХ-а и садашњи директор комуникација, о порасту хирургије.Одмакнувши се, рекао је он, неки хирурзи могу изабрати да тренирају под најтежим условима: „Они се не придружују ВПАТХ-у.Не дозвољавају да их уче.онда они кажу: „О, да, сада знам шта да радим.”Као што је један анонимни хирург цитирао у анкети из 2017: „Неко иде код људи са престижним именима;уче недељу дана и онда почну да то раде.потпуно неетично!”
Промена планова осигурања и закона који регулишу америчке осигуравајуће компаније значе да трансродне особе често траже такве процедуре из страха да би осигуравачи могли да промене своја правила о покрићу приликом скрининга потенцијалних хирурга.Осигурање често диктира где пацијенти добијају негу, као Даниелле, 42-годишња транс жена која живи у Портланду, Орегон и ослања се на Медицаид.У њеној држави, неке операције афирмације пола су покривене државним програмом Медицаид, али је 2015. Данијела осетила потребу да то учини што је пре могуће јер је медицинска брига за трансродне особе постала политички циљ републиканаца.
„Мислила сам пре него што имамо републиканског председника, морам да имам вагину“, рекла је Џезабел у интервјуу у пролеће 2018.Када ју је Медицаид послао у Портланд да види др Данијела Дагија, рекла јој је да је она његов 12. пацијент са трансвагинопластиком.Када се пробудила из анестезије, речено јој је да ће операција трајати дупло дуже јер се њене гениталије тешко отварају.
Иако је рекла да су њени визуелни и сензорни резултати били добри, Данијелино искуство у болници оставило је много да се пожели.„Нико на овом одељењу није знао како да се носи са повредама људи“, рекла је она.Рекла је да се осећала напуштено и пожурила да помогне након дуготрајне и инвазивне процедуре.Џезабел је разговарала са неколико других пацијената др Дагија и заједно су на крају поднели званичну жалбу болници.Док су се Данијелине жалбе односиле на њено искуство пост-оперативне неге у болници, други су се борили са озбиљним компликацијама, укључујући фистуле и уринарну инконтиненцију након операције.Према извору који је упознат са разговорима групе са болницом, група верује да болница има много већу стопу компликација од других болница које нуде сличне процедуре.
Одговарајући на неколико питања Џезабел, др Даги је рекао да се болница не укључује у специфичне интеракције са пацијентима због закона о приватности, али је признао да је особље опширно разговарало са трансродним пацијентима.„Учествовали смо на неколико састанака лицем у лице са појединцима и групама током времена.Ови састанци су настављени све док није постигнут консензус о тренутним забринутостима пацијената, постигнути циљеви дискусија и развијен план превенције рецидива“, написао је др Дуги у мејлу.
Конкретно, болница је успоставила Саветодавни комитет заједнице од локалних трансродних и родно неконформних појединаца који се консултују са особљем и менаџментом ОХСУ Трансродног здравственог програма, за питања пацијената и другим заинтересованим странама.
Др Доугие је обавестио Џезабел да су хируршке компликације у болници праћене и коришћене за побољшање исхода, са стопом компликација која одговара или премашује објављене резултате других специјалиста хирурга.„Наши хирурзи теже изврсности, али понекад долази до компликација“, рекао је он.„Сви клиничари ОХСУ-а спроводе редовне интерне прегледе својих медицинских и хируршких исхода кроз састанке о морбидитету и морталитету које координира директор квалитета сваког одељења.“
Др Дуги је приметио да је забринутост особља у вези са квалитетом неге и исходима пренета на процес рецензије колега који се затим може пренети на институционалне одборе за ревизију.„Сви медицински центри прате овај стандард и одређују их национална тела за акредитацију“, рекао је он.
Док су пацијенти ОСХУ-а разговарали о могућим реформама са менаџментом болнице, неки од бивших пацијената др Румера отишли ​​су до крајњих граница.Током 2018. четири бивша пацијента хирурга поднела су одвојене тужбе за злоупотребу на суду за источни округ Пенсилваније.Свако од њих је заступала иста адвокатска фирма и тврдили су да је посао др Румера био толико лоше обављен у њиховим случајевима да је тужиоцима (сви Њујорчани) била потребна ревизијска операција на планини Синај.
Сваки од тужилаца је описао сужење и оштећење уретре, вагиналног канала и усана, као и испупчене или деформисане капуљаче клиториса, проблеме познате као „трајна оштећења“ тако да тужиоци „никада више не могу имати сексуалну функцију“.
Тужбе, које описују „понижење” и „тешку психолошку трауму” изазване радом др Румера, првобитно су захтевале суђење пороти, али су на крају упућене на добровољну приватну арбитражу.У једном случају, адвокати намеравају да туже др Џес Тинг, хирурга и професора медицине који се специјализовао за ГРС на планини Синај, наводи се у претпретресном допису.Од њега се очекује да сведочи да ни после три операције рад др Румера није омогућио тужиоцима да „остваре оргазам или сексуално задовољство без бола”, као и да реше друге важне проблеме, укључујући „превелики клиторис без клиторисног штита” и косу. нема клиториса.уклоњено исправно.
„Као хирург, могу вам рећи да сваки хирург има лоше резултате“, рекла је др Динг Језебел.„Сви имамо компликације и ствари не иду увек онако како желимо.Када видите образац исхода који сугерише да хирург можда није у складу са стандардом неге, осећате потребу да проговорите."
У претпретресном поднеску поднетом крајем фебруара, пре него што је случај отишао на арбитражу, адвокати др Румера су тврдили да хирург није био немаран, да није одступио од стандарда неге и да је пацијентов проблем „призната компликација. ”„[ц] Вагинопластика.У притужби се такође наводи да пацијент „није радио док га је лечио др Румер” и да је 47-годишњак пријавио веће проблеме тек више од годину дана након операције.Детаљи арбитражног процеса и резултати арбитражног поступка нису објављени, против Румер. Нико од тужилаца у докторском предмету није одговорио на бројне захтеве за интервју.
„Као лекар, нико не воли одела за злоупотребу“, рекао је др Дин.„Ово је веома непријатна тема за мене као оптуженог за злоупотребу.Рекавши то, осећам да као практичари у овој веома малој новој области, морамо да бринемо о себи и да одржавамо стандарде.”
Џезабел је контактирала неколико познатих хирурга за родну проблематику како би питала колико је Румерових бивших пацијената подвргнуто реоперацији да би се њени налази исправили.Већина разумљиво је одбила да коментарише, али три особе, које су тражиле да не буду идентификоване, пратиле су више од 50 пацијената који су првобитно контактирали др Румера за ГРС од 2016. године.
„Сви желимо да трансродне особе имају више опција за операцију и чинимо све што можемо да едукујемо и промовишемо боље исходе“, рекла је др Бауерс, родна хирург са седиштем у Сан Франциску.хируршке компликације, бес и непријатељство према подносиоцима жалбе, недостатак доступности или одговорности.Додала је да др Румер „такође разуме рањивост пацијената који очајнички желе операцију код релативно малог броја хирурга“.”
Хана Симпсон, 34-годишња трансродна жена из Њујорка, рекла је да је две недеље након што је била подвргнута ГРС-у код др Румер у лето 2014. године, приметила да је њена вулва почела да изгледа асиметрично, а њени делови веома црвени.и натечен.Упркос уверавањима др Румера да је све у реду, Симпсон је добио некрозу вулве.
Симпсон, која је у то време студирала медицину, описала је њену нову вулву: деформисани клиторис који је био „једностран“ и усне које су „више личиле на квржицу него на два режња“.Симпсон је такође имао и друге компликације, укључујући вагиналну косу која су хирурзи обећали да ће уклонити и чудно смештање њене уретре.Поред тога, др. Румер је оставио додатно ткиво око улаза у вагину, што је дилатацију учинило врло непријатним, рекао је Симпсон.Следећег датума, а затим и у следећој е-поруци коју је Симпсон поделио са Џезабел, др Румер је за мртву кожу окривио пар Депендс Симпсон који је Симпсон преуско носио у болници, што је Симпсон сматрао проблемом избегавања.Др Румер је одбио да одговори на питања Језебела о томе како је третирала овог пацијента или било којег другог пацијента.
Некроза попут Симпсонове некрозе представља ризик за било коју вагинопластику и може бити узрокована ношењем преуског доњег веша у раним фазама постоперативног опоравка, иако може бити тешко одредити тачан узрок у овој конкретној ситуацији, рекао је Шехтер.инфекције код пацијента.„Инфекција, некроза ткива, дехисценција шава – све се то дешава са било којом операцијом“, рекао је он.Шектер је приметио да постоперативно путовање и прљаво или несигурно кућно окружење такође могу довести до компликација, али на крају хирург мора да посаветује пацијента и осигура да су ови фактори ризика сведени на минимум.
Друга операција код другог хирурга била је неуспешна у обнављању оригиналног рада др Румера и чак је довела до других проблема, а Симпсон није имао клиторис.Према њеном грофу, сада је консултовала 36 хирурга да реконструишу њене гениталије.Ово искуство је разорио у медицинску професију и престала је да се бави медицинским степеном.Није користила никаква формална средства за подношење притужби, плашећи се да би то умањило вероватноћу да ће други хирург преузети њен случај.
Симпсонове притужбе на рад др Румера сличне су онима других бивших пацијената који су разговарали са Језабел.„Увек сам упозоравала људе да се клоне Румера“, рекла је Амбер Роуз, 28-годишња небинарна из Бостона.Године 2014. отишли ​​су код др Румера на операцију кука јер је од свих опција које им нуди план осигурања родитеља, хирург имао најкраће време чекања.
Роузина операција није ишла по плану.„Румер је оставио доста еректилног ткива испод мојих малих усана, што би могао бити проблем“, рекао је Рос."Није личило на вулву."Чак су и други лекари, рекли су, „бар једном покушали да убаце прст у моју уретру јер то није било очигледно.
Росс је рекао да др. Румер није изградио клиторисну капуљачу, остављајући њихов клиторис потпуно отворен за стимулацију.Такође, метода уклањања румера није успела и оставила мало косе унутар усане, али не у самом вагиналном каналу.„Стално је накупљао секрет и мокраћу, и толико је смрдео да сам се тога плашио прве године“, рекли су, „све док нисам схватио да ту не би требало да буде длака.“
Према Росу, шест година касније, они су још увек незадовољни својим операцијама и забринути су да др. Румер делује на трансродним људима.Али кажу да њихова фрустрација такође произилази из системских проблема са процедурама: недостатак лекара ГРС-а и дуге листе чекања, што значи да људи попут њих имају мало опција за избор и немају довољно информација за хирурга.
Операција задњице за трансродне и трансродне особе је мултидисциплинарна и захтева стручност у пластичној хирургији, урологији и гинекологији.Свака од ових дисциплина има независну комисију одговорну за акредитацију.Недавни покушаји да се квантификује крива учења вагинопластике сугеришу да је потребно 40 процедура да би се потпуно научила техника.Без одобрених смерница за стипендију или науковање од ВПАТХ или било ког другог професионалног тела, пацијенти ће морати да се подвргну широком спектру хируршких стандарда до краја свог живота.
Појединачне болнице су у крајњој линији одговорне за одређивање ко је овлашћен да обавља одређене процедуре у њиховим установама.Др Сцхецхтер рекао је Језабелу да болничке плоче обично захтевају да се хирурзи овјере најмање један од 30 медицинских даска широм земље и могу имати различите минималне стандарде обуке за потенцијалне хирурге.Али према ВПАТХ-овом Греену, не постоји здравствени одбор који посебно потврђује појединачне хирурге за обављање родно-специфичне хирургије: "Ја сам пилирао хирурге да добијем друштва попут друштва пластичне операције како бих покушала да се то учинимо обука.као део испита за одбор да бисте могли да добијете сертификат“, рекао је он.„Зато што сада, да тако кажем, нису сертификовани за одређене болести.
Тренутно, Америчко друштво пластичних хирурга има општу сертификацију одбора, али се не бави изричито процедурама у вези са сексом, што значи да повезани хирурзи не морају да испуне одређене стандарде обуке да би извршили гениталну хирургију трансродним пацијентима.Зелено је рекао да је то институционална структура која није погодна за тренутне задатке."Сада имамо урологе, гинекологе и разне микросургере који су укључени у гениталну обнову.Тако да је много теже него раније“, рекао је он."Али ниједан одбор није спреман да то прихвати."
Да би попунили празнину, лекари као што су др Шехтер и други који су специјализовани за негу која афирмише пол удружили су се да се боре за стандардизованији систем образовања за болнице које желе да уђу у ову област.Године 2017. др Шехтер је коаутор чланка у часопису Јоурнал оф Секуал Медицине у којем су наведени неки од минималних захтева за обуку будућих хирурга.
Према извештају, хирурзи који обављају операције потврђивања пола морају проћи опсежну обуку, укључујући семинаре, сесије у ординацији, практичне и постоперативне неге, као и стални професионални развој.Иако ће ове препоруке побољшати квалитет образовања широм земље, оне остају добровољне за поједине болнице и хирурге.Непрофитне организације као што је ВПАТХ традиционално су покушавале да задовоље потребе за обуком, али нису биле у могућности да саме изврше промене система.Организација спроводи сопствену хируршку обуку, која је почела током Грееновог председавања од 2014. до 2016. Али за организацију као што је ВПАТХ, цена обуке може бити превисока, а остаје опциона и бесплатна за хирурге који заиста желе да раде свој посао.
Неки, као што су саветници који раде у ЛГБТ центрима за примарну негу, помажу пацијентима у операцијама које афирмишу пол, а 2018. године организовали су отворено писмо ВПАТХ у којем се препоручује модел „центра изврсности“ у којем осигуравајућа друштва и професионалне организације раде заједно, како би се гарантовало само плаћено осигурање .хирурзи обучени у специјализованим програмима.(Модел се, како каже, бавио сличним проблемима у баријатријској хирургији раних 2000-их, пружајући специфичне податке о исходу и пооштравајући ограничења на операцију када се суочио са сличним проблемима.) Бласдел напомиње да су неке медицинске установе недавно почеле да себе називају „трансродним центар изврсности”, „Тренутно не постоје критеријуми које хирург или установа морају да испуњавају да би добили ово звање.